Medicina della Riproduzione

Il trattamento della infertilità di coppia sarà indirizzato, per quanto possibile, alla correzione delle cause, al fine di ridurre l' incidenza della sterilità e ove possibile prevenirne l' insorgenza. La terapia etiologica rappresenta la scelta ottimale, tuttavia essa non è sempre perseguibile. Qualora non fosse possibile ripristinare la fertilità spontanea o i trattamenti atti a correggere o a rimuovere le cause della sterilità non abbiano avuto esito positivo si possono adottare le procedure di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) che tendono a facilitare o a realizzare l' incontro tra i gameti. La PMA può trovare indicazione anche in casi di malattie cromosomiche o ereditarie.

Trattamenti etiologici

Induzione dell' ovulazione nei casi in cui si riscontri una anovulatorietà

La mancanza di ovulazione o il difettoso verificarsi del fenomeno ovulatorio rappresentano la più frequente causa di sterilità femminile. Oggi nella maggioranza dei casi le indagini permettono di identificare il livello della lesione e con i farmaci disponibili si riesce a trattare tali forme di anovulatorietà. Ciò si ottiene sia eliminando specifici impedimenti al verificarsi dell' ovulazione spontanea (esempio: una iperprolattinemia, eventuali endocrinopatie, un eccesso o difetto di peso) sia stimolando direttamente l' ovaio.

L' induzione farmacologica dell' ovulazione si attua con farmaci che stimolano l' ovaio direttamente (gonadotropine) o indirettamente (antiestrogeni, GnRH). In alcuni rari casi la stimolazione dell' ovaio può dare una risposta anomala o producendo pochi follicoli o producendone troppi.

Trattamenti specifici per le forme di infertilità da anomalie strutturali di utero,tube, ovaie e peritoneo pelvico.

Quando la tuba è sede di anomalie chirurgicamente correggibili, l' uso della tecnica endoscopica o eventualmente microchirurgica può ripristinare l' integrità anatomica e consentire l' insorgenza di una gravidanza spontanea. Nei casi di patologie dell' utero (setti, sinechie, miomi), delle ovaie (cisti, aderenze, endometriosi) e del peritoneo pelvico (focolai di endometriosi, sinechie) le tecniche chirurgiche (endoscopiche, micro e macrochirurgiche) sono in grado di correggere tali patologie e di favorire il ripristino della fertilità.

Trattamento dell'infertilità maschile da ipogonadismo ipogonadotropo

I casi di ipogonadismo ipogonadotropo possono essere validamente trattati mediante somministrazione di gonadotropine, che possono in molti casi ripristinare fisiologicamente una normale spermatogenesi.

Trattamento specifico per le forme di infertilità da anomalie strutturali dell'apparato genitale maschile

La terapia chirurgica è, in casi selezionati, in grado di prevenire o correggere l'infertilità maschile. La tempestiva correzione del criptorchidismo, delle malformazioni genitali, del varicocele e della torsione testicolare può impedire l'instaurarsi di forme gravi e spesso irreversibili di sterilità maschile. La ricanalizzazione delle vie seminali è tavolta possibile chirurgicamente con ripristino della fertilità. Nei casi ove non è possibile ricanalizzare le vie escretrici (deferenti) o in assenza di esse è possibile recuperare chirurgicamente gli spermatozoi dal testicolo e/o dagli epididimi (TESA, MESA, TESE, MICROTESE e MESE).

Trattamento specifico delle forme infettive e flogistiche maschili e femminili

Trattamento della patologia psico-sessuale maschile e femminile

La coppia

Chi ha avuto esperienza di deficit riproduttivo, sia come diretto interessato che come operatore sanitario, sa che tale deficit può creare una vera e propria incrinatura nel rapporto di coppia.
Nella migliore delle condizioni, tale deficit, anche a causa del differente approccio alla problematica da parte dei due partner, viene a rappresentare una sorta di schermo tra i due, dove trovano posto atteggiamenti difensivi e, frequentemente, sensi di colpa di difficile elaborazione.

Nel percorrere questo semplice itinerario informativo all'interno della Medicina della Riproduzione, è inevitabile chiarire due concetti fondamentali:

Sterilità

Si è concordi nel parlare di sterilità ogni volta che una coppia non riesce a concepire dopo un anno di rapporti sessuali completi non protetti. Quando la coppia non ha mai concepito si parla di sterilità primaria mentre quando la coppia ha avuto già figli si parla di sterilità secondaria.

Infertilità

Ormai, in accordo con i colleghi di lingua anglosassone, i termini sterilità e infertilità possono considerarsi sinonimi e stanno ad indicare, genericamente, una incapacità di generare prole.
Tuttavia, alcuni autori, anche italiani, tendono a differenziare, nella donna, due condizioni: la sterilità propriamente detta e l'infertilità vista come difficoltà nel condurre e portare a termine la gravidanza.

Il problema
Sappiamo bene che la sterilità è una condizione piuttosto diffusa nelle coppie di età inferiore ai 40 anni. In un anno di rapporti non protetti, l'80-90 % delle coppie riesce a concepire, mentre il 10-20% si confronta con il problema e dà inizio a tutta una serie di accertamenti atti a valutare le cause di tale condizione patologica. Esistono tutta una serie di lavori che descrivono il fenomeno, ma possiamo semplificare affermando che in un terzo dei casi si tratta di cause maschili, in un secondo terzo di cause femminili e, nella rimanente parte, di cause miste e di sterilità idiopatica ossia di casi in cui esiste un apparente stato di normalità dei partner.

Infertilità

Desiderare un bambino e non riuscire ad averlo è una cosa molto più comune di quanto si creda. Per la medicina, si considera infertile una coppia che non riesce ad avere un figlio dopo un anno di tentativi; questa situazione interessa il 12 - 15 % delle coppie in età fertile. In Italia si stima che oltre 45.000 nuove coppie l'anno avranno difficoltà nel concepire un bambino.
Per affrontare il problema è importante rivolgersi ad uno specialista che programmi, insieme alla coppia, una serie di esami che permettano di capire qual è il problema. Spesso il problema individuato è trattabile con una terapia medica o talvolta, chirurgica, a volte si sblocca da solo dopo qualche tempo di attesa, o dopo l'informazione della coppia circa i meccanismi della fisiologia riproduttiva.

Cause di sterilità

La sterilità è un problema di coppia; e quella che va valutata è la potenziale fertilità di una coppia e non solo dei singoli individui che la compongono. Potremmo vedere i partner di una coppia come i fattori di una moltiplicazione in cui abbiamo la fertilità femminile x la fertilità maschile; ovviamente parlando di una coppia che ha una normale vita sessuale. In alcuni casi la sterilità è un fattore assoluto (e quindi uno dei due valori sarà 0 e di conseguenza anche la fertilità della coppia sarà 0) come ad esempio nel caso di una azoospermia (assenza di spermatozoi) o di chiusura bilaterale delle tube.
Più frequentemente ci troviamo di fronte a persone con fertilità ridotta, ma non assente. Un uomo con ridotto numero di spermatozoi avrà una fertilità ridotta e se la moglie ha 38 anni, anch'essa avrà una fertilità ridotta.
Questa coppia avrà un basso potenziale di fertilità. Ma supponiamo che la coppia si rompa e le persone che che la componevano si trovino nuovi compagni. L'uomo con una nuova compagna di 30 anni si troverebbe a formare una coppia con un potenziale di fertilità molto più alto e anche la donna trovando un compagno normospermico avrebbe formato una coppia potenzialmente molto più fertile. Quindi il potenziale di fertilità va sempre letto nell'ambito della coppia che richiede la consulenza, non solamente come dato biologico, ma anche cogliendo altri aspetti relazionali come la voglia di investire risorse ed energie nel progetto della ricerca di un figlio.

Quando chiedere aiuto?
Il tempo ha una duplice valenza nella sterilità: da una parte il tempo "cura" nel senso che alcune coppie concepiscono spontaneamente anche dopo molti mesi di ricerca del figlio, ma è anche vero che in alcune situazioni più il tempo passa e meno possibilitù di concepire ci sono. Quindi è consigliabile che una coppia giovane, in cui la partner femminile ha meno di 30 anni consulti uno specialista dopo 12 mesi di rapporti liberi, mentre se la partner femminile ha più di 35 anni è bene chiedere una consulenza dopo sei mesi di attesa.

L'età
Recentemente si tende sempre più spesso a sottolineare che letà femminile è uno dei fattori principali nel determinare la fertilità. Il fatto che l'età media in cui si cerca il primo figlio si sia spostata di circa 10 anni negli ultimi 70 anni è un dato accertato. Questo aspetto viene sottolineato con un vago accenno colpevolizzante nei confronti delle donne che cercano figli così tardi. I fattori complessi di trasformazione sociale della società che hanno visto in 50 anni radicalmente mutarsi l'organizzazione familiare e il ruolo della donna. Completare i propri studi, cercare un lavoro soddisfacente, consolidare il proprio rapporto e progettare un figlio portano oggi la ricerca del primo figlio nella quarta decade della vita.

Per semplicità possiamo dire che le cause di sterilità sono:
- femminili nel 50% dei casi
- maschili nel 40% dei casi
- sconosciute nel 10% dei casi

Cause femminili
Una delle cause più comuni di sterilità è un difetto o l'assenza completa di ovulazione. Alla base della disfunzione ovulatoria ci sono problemi quali il soprappeso o il sottopeso, squilibri ormonali legati a malfunzionamento dell'ipofisi o della tiroide; difetti dell'ovaio che non è in grado di metabolizzare correttamente gli ormoni prodotti (policistosi ovarica). Altra importante causa di sterilità è la patologia tubarica, così come possono essere responsabili di un mancato concepimento, malformazioni uterine (utero setto, bicorne) o fibromi, o polipi endometriali di grosse dimensioni. Patologia molto frequente e causa di sterilitè è l'endometriosi.

Cause maschili
La capacità di procreare dell'uomo dipende dalla qualità del liquido seminale.
Si parla di dispermia quando alcuni dei parametri del liquido seminale sono alterati:
- Oligospermia: diminuzione del numero degli spermatozoi
- Astenospermia: alterazione della mobilità
- Teratospermia (disformia): aumento del numero di spermatozoi anomali

Il termine azoospermia si riferisce invece all'assenza totale di spermatozoi nell'eiaculato.

Le cause maschili di sterilità si possono dividere in tre grosse categorie:
- Cause secretorie: il testicolo non è in grado di lavorare correttamente quindi produce un liquido seminale di cattiva qualità. In genere rientrano in questa categoria tutte le disfunzioni ormonali ipotalamiche o ipofisarie (ipogonadismo). Queste ghiandole non sono in grado di inviare al testicolo stimoli ormonali (FSH) sufficienti per un suo corretto funzionamento. Anche diversi fattori ambientali possono danneggiare il testicolo impedendo una buona produzione di spermatozoi, tra questi per esempio il fumo, l'alcool, elevate temperature, farmaci e l'esposizione a determinate sostanze tossiche.
- Cause escretorie: gli spermatozoi normalmente prodotti incontrano alcuni ostacoli meccanici sul loro cammino a diversi livelli delle vie seminali. Si può trattare di malformazioni congenite o di problemi legati a traumi o infiammazioni. Il varicocele, dilatazione delle vene testicolari, è anch'esso una causa molto diffusa di sterilità.
- Cause genetiche: di recente si è scoperto che la sterilità maschile può essere determinata dalla mancanza di alcuni geni posizionati sul cromosoma Y. Questo difetto è responsabile di una alterata spermatogenesi. Esistono poi patologie cromosomiche, tra le quali la più diffusa è la sindrome di Klinefelter, che causano sterilità nei pazienti affetti.